Operadora de plano de saúde não é obrigada a custear exame feito no exterior, decide Terceira Turma
Fonte: STJ
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por
unanimidade, que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear
exames realizados no exterior. Segundo o colegiado, salvo disposição contratual
expressa, a legislação exclui a obrigação de cobertura para procedimentos fora
do país, não se aplicando, nesses casos, o parágrafo 13 do artigo 10 da Lei
9.656/1998.
O processo diz respeito a uma paciente que acionou a Justiça após a operadora
de saúde ter negado o custeio de um teste genômico indicado por sua médica
para orientar o tratamento. A operadora negou a cobertura sob o argumento de
que o procedimento não integra o rol da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), de natureza taxativa, além de não ter sido solicitado por
médico geneticista e não estar disponível no Brasil.
Em primeira instância, a ação foi julgada procedente. O Tribunal de Justiça de
São Paulo (TJSP) manteve a decisão, considerando irrelevante que o exame seja
realizado no exterior, já que a coleta do material ocorre no Brasil, e ressaltando
ainda que não há exame equivalente no país e que a exigência de prescrição
exclusiva por geneticista afrontaria a autonomia médica.
Ao recorrer ao STJ, a operadora sustentou, entre outros argumentos, que o
artigo 10 da Lei 9.656/1998 restringe a cobertura ao território nacional, salvo
previsão contratual expressa.
Lei limita a cobertura obrigatória a procedimentos realizados no Brasil
A ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, afirmou que a Lei 9.656/1998
impõe aos planos de saúde a obrigação de arcar com os procedimentos
realizados exclusivamente no Brasil. Segundo ela, o artigo 10 da norma que
regula o plano-referência determina que a assistência médico-hospitalar seja
garantida apenas dentro do território nacional.
A relatora apontou que a interpretação do artigo 1º, parágrafo 1º, inciso I, da
Resolução Normativa 566/2022 da ANS, em conjunto com o artigo 10 da Lei
9.656/1998, evidencia que a área de abrangência dos planos de saúde, onde a
operadora deve assegurar todas as coberturas contratadas, está restrita ao
território nacional.
Nancy Andrighi ainda citou decisões anteriores do próprio colegiado que
reforçam essa posição, como o julgamento do REsp 1.762.313, que validou a
negativa de custeio de procedimento internacional, e, mais recentemente, o do
REsp 2.167.934, em que a Terceira Turma rejeitou a cobertura do exame
Mammaprint justamente por ter sido realizado fora do país.
"Assim, salvo se houver previsão em cláusula contratual, o legislador
expressamente excluiu da operadora a obrigação de garantir a cobertura de
tratamentos ou procedimentos realizados no exterior, não sendo aplicável,
portanto, a regra do parágrafo 13 do artigo 10 da Lei 9.656/1998 nessas
circunstâncias", concluiu ao dar parcial provimento ao recurso para julgar a ação
improcedente.
Leia o acórdão no REsp 2.197.919.